domingo, 7 de abril de 2013

Capítulo 1º "Afecciones más comunes"


Músculo - Esqueléticas 


En términos de ocupación, la población musical se encuentra en el segundo lugar, después de los operadores de computadoras, de estar en riesgo de padecer lesiones músculo-esqueléticas.

Muchos estudios han demostrado que al menos 50% de los músicos profesionales y estudiantes, experimentan en algún momento de su vida problemas músculo –equeléticos relacionados. (80% los demás). 




En el International Congress of Symphony and Opera Musicians de 1986 se presentó un estudio realizado entre 2,212 instrumentistas de diferentes secciones de 48 orquestas en donde el 76% de los músicos declaraba haber tenido por lo menos un problema médico serio suficiente como para afectar su rendimiento profesional. En ese mismo año, Martin Fishbein realizó un estudio entre 4000 músicos de orquesta en los Estados Unidos y obtuvo como resultado que el 66% de los músicos de cuerda presentaron afecciones músculo-esqueléticas relacionadas a la práctica instrumental.


Para 1988, la MPPA publicó un artículo de Ralph Manchester orientado a la incidencia de los problemas médicos más frecuentes, en el que estratificó las afecciones de 246 alumnos, según el tipo de lesión, la edad y el sexo. Entre el 5% y 10% de los estudiantes de música presentaron incomodidad relacionada a su instrumento, las mujeres se vieron hasta dos veces más afectadas que los hombres, el rango de edad como factor de riesgo fue de entre 17 y 39 años y las incomodidades que presentaron incrementaban en los meses de inicio de clases.

Alan Lockwood en 1989 realizó revisiones sobre las afecciones de los músicos, y fueron publicadas en el New England Journal, atrayendo la atención de los médicos hacia la medicina enfocada a las artes interpretativas pues mostró que casi un 50% de los músicos que referían problemas relacionados a sus instrumentos, se veían amenazados de terminar sus carreras artísticas y que los instrumentistas de cuerda se encontraban en el riesgo más alto de adquirir problemas músculo-esqueléticos. La Association of Medical Advisors to British Orchestras (AMABO) asegura que más del 15% de especialistas en música clásica se ausenta un mes al año debido a trastornos relacionados con su profesión.

Jaume Rosset i Llobet y cols. realizó un reciente estudio (2000) donde analiza las 1639 encuestas a músicos catalanes para determinar los factores de riesgo que los predispongan a adquirir problemáticas en su actividad. Se demostró que el 77.9% de los encuestados refieren tener o haber tenido una problemática en la práctica de su instrumento y que un 37.3% de éste, afectó su capacidad para tocar, siendo el sistema músculo-esquelético el más afectado (85.7%). Se identificaron como factores de riesgo: la edad, curso (tiempo de estar tocando), dedicación, el hecho de ser profesional, cambio de rutina y el instrumento que tocan. Encontraron como zonas más afectadas las extremidades superiores y el cuello y mayor prevalencia de afecciones en instrumentos de viento metal, percusión y cuerda frotada.  Sugieren que las molestias referidas por hombres son debido a sobreesfuerzos o sobreuso y en el caso de mujeres por postura o tensionales.  Se enfatiza que las comunidades musicales idealmente sean estudiadas por separado y que la problemática difiere según la educación musical, condiciones sociolaborales de cada país, y peculiaridades individuales, concluyendo además, que antes de diseñar un plan de prevención, es necesario estudiar a la población en cuestión, pues pueden existir diferencias importantes en las estadísticas realizadas en otros países.

La función del sistema músculo esquelético es posibilitar el movimiento articular. La armonía y precisión de los movimientos se consiguen con la contracción y relajación sincronizada de los músculos que realizan una acción opuesta. Un grupo muscular se contrae mientras otro se relaja. Los músculos no actúan de manera aislada.

Raoul Tubiana y Philip Chamange quienes dividen las afecciones músculo-esqueléticas en dos grupos: las inflamatorias y las no inflamatorias. En ambos, su factor dominante es el dolor, sin embargo éste se manifiesta de diferente manera en cada uno. Mencionan que el Síndrome por sobreuso pertenece a las no inflamatorias y la tendinitis y tenosinovitis a las inflamatorias.  La siguiente tabla muestra ésta clasificación.

                        Síndrome por sobreuso
Tendinitis/tenosinovitis
Afección
Muscular
Tendinosa
Causa
Esfuerzo Repetitivo
Posturas inadecuadas
Trauma como antecedente
Trauma repetitivo
Zona
Frecuente en cuello y hombros
Frecuente en manos, muñecas y antebrazos
Dolor
Difuso
Muy localizado
Tratamiento
Reposo
Anti-inflamatorios no son tan efectivos
No cirugía
AINES (anti inflamatorios no esteroideos)
Corticoesteroides
Ocasionalmente cirugía


El estudio del síndrome por sobreuso ha sido de gran interés médico al ver sus implicaciones en diferentes grupos ocupacionales, sobre todo en quienes realizan movimientos repetidos de manos, como en secretarias, operadores de computadoras y a gran escala en músicos.

El síndrome por sobreuso es un término genérico que puede ser aplicado a un grupo de desórdenes que afectan a muchas partes del cuerpo, incluyendo a las extremidades superiores. “Cualquier dolor, inhabilidad funcional o alteración de la coordinación motora que afecta al miembro superior o al área del cuello y que el sujeto lo correlaciona con la práctica de su instrumento”.  Fry lo define como “Desorden común caracterizado por dolor y pérdida de la función en músculos y ligamentos de la extremidad superior”. La falta de definiciones acerca del síndrome por sobreuso ha orillado a confusión y a limitantes importantes sobre su diagnóstico oportuno, y como menciona Jaume Rosset i Llobet “El síndrome por sobreuso sigue siendo una patología mal conocida, mal definida y en consecuencia, mal diagnosticada y tratada”.

Su fisiopatología  también se desconoce. La principal manifestación es el dolor y en músicos, la localización varía según cada instrumento. Se puede observar disminución de la fuerza, destreza y algunas veces dificultad para coordinar ciertos movimientos en dedos sobre todo ante fatiga muscular. Clínicamente no se encuentra alterada la sensibilidad ni presencia de reflejos anormales. Se asocia a hiperlaxitud ligamentaria como antecedente. Se ha visto que el síndrome aparece al permanecer en posturas inadecuadas, en personas con antecedente de afecciones músculo-esqueléticas relacionadas o en aquellas personas que tienen inestabilidad articular.  En el gesto musical, cuando las posturas son corregidas (posturas antiálgicas), el dolor desaparece incluso durante largos periodos de tiempo. Sin embargo el esfuerzo se transfiere a otros grupos musculares, que también pueden volverse dolorosos, creando así un círculo vicioso.

Recientes estudios muestran que frecuentemente se realizan diagnósticos de éste síndrome en músicos profesionales y que hasta pueden presentarse en fases tempranas de enseñanza.
Fry desarrolló el siguiente sistema, utilizado hoy en día, para evaluar el síndrome por sobreuso:

Grado   1
Dolor en un sitio durante la actividadmusical que desaparece al dejar de tocar.
Grado   2
Dolor en múltiples sitios durante la actividad musical
Grado   3
Dolor con otras actividades de la mano, puede haber dolor en reposo y  disminución de la fuerza muscular
Grado   4
Dolor con todas actividades de la mano, dolor en reposo y en la noche. Se asocia con debilidad y pérdida de control.
Grado   5
Incapacidad de utilizar la mano por dolor severo y constante, pérdida de la función con debilidad importante.


El síndrome por sobreuso se ha observado que presenta con mayor frecuencia en los instrumentos de cuerda, en estos, la mano no dominante que es la que desliza constantemente a lo largo del mástil del instrumento es la que se afecta el doble o triple de veces que la dominante. En los instrumentistas de viento se ve más afectado el lado dominante, mientras que en los flautistas se reporta afección en ambos lados por igual. Esto se explica porque en la mayoría de los instrumentos de viento se sositiene el instrumento verticalmente y se apoya en el dedo pulgar dominante mientras que en la flauta se sostiene con ambas manos.

Michael Charness de Boston, estableció los siguientes factores pronósticos de adquirir el síndrome por sobreuso.

FAVORABLES

Ser profesor de música
Seguir clases con profesor
Tocar varios instrumentos
Ser compositor o arreglista
Ser aficionado a otras artes
Disponer de un repertorio amplio
Ser líder de un grupo musical
Estar físicamente en forma

DESFAVORABLES

Disponer de un repertorio estático
Sufrir depresión no controlada
No efectuar programa de ejercicios preventivos
Tener un trabajo insatisfactorio
No practicar ejercicio regularmente

MUY DESFAVORABLES

Tocar sólo un instrumento
No tener capacidad de improvisación
Escuchar música menos del 50% del tiempo de estudio
Vivir solo
No seguir clases con profesor
Practicar menos de 2 horas al día
Consumir drogas

Para Charness  todo esto es cuestión de lógica. Por ejemplo, si nos encontramos ante un músico de jazz, líder, estudioso  con un psiquísmo equilibrado, que adquiere una condición de ésta índole, su pronóstico será mucho más exitoso ya que al comprender bien el origen del problema que sufre, llevará a cabo con un mayor compromiso el programa rehabilitarorio en comparación con un modesto músico, limitado a tocar un instrumento, con dependencia económica y jerárquica de otro músico o empresa, pues tenderá a seguir con su dolencia en secreto y a no parar su actividad musical por el riesgo que implica económicamente.

La tendinitis y la tenosinovitis parecen ser menos frecuentes (26%) que el síndrome por sobreuso (62.9%). Cualquier lesión que involucre al tendón o a sus vainas se refiere como tendinitis, aunque para otros autores existen muchos otros términos, como tendinosis (degeneración del tendón con ausencia de inflamación) y  tenosinovitis (inflamación de la vaina que rodea al tendón). El principio más básico sobre la etiología de la tendinitis, es que el tendón se expone a fuerzas capaces de causar lesión.  El daño puede ser causado por la fricción durante movimientos repetidos o por excesiva tensión del tendón.  Una lesión tendinosa se ve influenciada por la intensidad, la carga y la misma fisiología del tendón. Recientes estudios sugieren que la duración es también importante, pudiendo provocar una tendinitis cuando el tendón se somete a esfuerzos o a sobrecargas durante largos periodos de tiempo.  Los tendones actúan como un muelle que almacena la energía del movimiento, deben de transferir eficientemente la fuerza hasta el hueso con una pérdida de energía mínima.



En la tendinitis puede haber como antecedente relacionado una enfermedad metabólica, infecciosa o reumática. Aparece dolor en el área tendinosa afectada, dolor que aumenta a la presión digital y con la movilización activa o resistida del músculo correspondiente. Una inflamación progresiva no tratada (crónica) puede a la larga orillar al tendón a romperse espontáneamente.

Afecciones tendinosas más frecuentes por instrumento:

En los pianistas: Tendinitis de Quervain, de extensores, flexores del 4º y 5º dedos, y tenosinovitis con o sin resorte de la primera polea de los dedos.

En los guitarristas e instrumentistas de cuerda: Tendinitis bilateral de extensores del carpo radiales, de extensor común de los dedos, bilateral de extensor carpo cubital, tenosinovitis del compartimento cubital, tendinitis de quervain.

Instrumentistas de viento en general: Tendinitis de Quervain.

Trompetistas: Tenosinovitis de la primera polea de los dedos.

Flauta y trompa: Tendinitis del extensor del carpo cubital no dominante y tendinitis del extensor común de los dedos.

Me he encontrado con serias dificultades referentes a la clasificación sobre afecciones músculo-esqueléticas ya que existe un punto muy importante en contraste a la clasificación de Tubiana, quien asegura que el síndrome por sobreuso es una lesión no inflamatoria. El síndrome por sobreuso, sobre todo en la literatura referente a Medicina del Deporte, se refiere a un término muy común para describir una tendinitis crónica. La  teoría del sobreuso sostiene que la sobrecarga crónica ocasiona una ruptura parcial de algunas fibras lo que conduce a que el tendón se lesioneCoincido con Rosset i Llobet cuando dice que “a la luz de los conocimientos actuales, la clasificación entre inflamatorias y no inflamatorias resulta difícil y artificiosa”.

 (1).
Por otro lado, más de la mitad de los músicos de viento sufre, a lo largo de su carrera, problemas situados en la embocadura. Se trata de una cifra muy alta, sobretodo si tenemos en cuenta que, en general, hablamos del colectivo de músicos más concienciados de la necesidad de acondicionar físicamente la zona

El músculo orbicular de los labios es el encargado de apretar-cerrar los labios. Las rupturas y la distonia focal son muy comúnes en músicos de viento-metal. El orbicular de los labios es un músculo demasiado pequeño y al no estar en sujeción con hueso, es mucho más vulnerable. Para mayor información recomiendo visites el siguiente link:  http://www.institutart.com/estrobos.htm




Otras afecciones músculo-esqueléticas importantes aunque menos frecuentes, son las lesiones ligamentarias, y las propias a la articulación como artrosis (degeneración del cartílago articular) y artritis (inflamación de la articulación).

Las extremidades superiores son las más afectadas, aunque como se verá más adelante, también la boca (instrumentos de viento).  Sólo en la anatomía del antebrazo y la mano se disponen 5 músculos destinados a la pronosupinación, 6 para el movimiento del pulgar, 9 para la flexo-extensión de los dedos y 19 músculos intrínsecos destinados a la independencia de la acción de los dedos

1 comentario: